作者：从竹
家住河北区的廖大爷今年78岁了，患有心脏病的他身上一直备着一瓶硝酸甘油，只要犯了心绞痛或者有前兆的时候，他都会含上几片硝酸甘油，缓解症状。“这药跟了我很多年了，效果挺好的，而且两块钱100片，非常便宜。”但最近，廖大爷发现，这便宜的硝酸甘油越来越难买了，他走了好几家医院都没有买到原先吃的那种规格和价格的，反而有14元20片的包装。“价格差了几十倍，药效有差异吗？怎么想买廉价药这么难呢？”
实际上，难买的廉价药不止两块钱100片的硝酸甘油。近几年，患者到医院看病，一块钱一支的氯霉素眼药水很难找到，四环素、复方新诺明、氟哌酸以及便宜的急救药丁胺卡那霉素、西地兰几乎都找不到。有政协委员在今年全国两会上提交议案指出，医院的廉价药缺口高达342种。廉价药因何短缺？是药厂不愿意生产，还是医生不愿意开，又或是患者担心药效？记者针对此事进行了深入采访。
■ 市民反映
既便宜又好用的药，越来越难买了
廖大爷告诉记者，他和老伴儿都有心脏病，前不久老伴儿再次出现心力衰竭，可是医院却没有他们以前用的西地兰了。“以前老伴儿犯病时，用上西地兰就好，这种强心剂也很便宜，才几块钱，但是现在却只能用上百元的抢救药。如果说便宜的药效果不好，那我不承认，硝酸甘油我一直吃，西地兰老伴儿也用过，效果都很好。我去问医院方面，医生说他们不是不愿意开，而是也买不到这种便宜药，便宜药真是越来越难买了，难道这些药注定要被淘汰吗？”
■相关数据
短缺廉价药中，30元以下占一多半
今年全国两会期间，有政协委员在关于尽快解决市场上廉价药品短缺的提案中指出，通过对国内12个城市42家医院临床用药情况的调查显示，医院廉价药品相当紧缺，缺口高达342种。其中，211种药的价格在30元以下，130种药的价格在10元以下。而10元以下的短缺药品中，5元以下的药品占69%，3元以下的占42%。
■ 本市调查
廉价药年配比20%，但很多买不到
目前，天津市各医疗机构用药采取集中招标的形式，药品中标后，各医疗机构通过网上采购药品。根据统计，天津市每年中标的药品中，廉价药的品种占20%左右，但在医疗机构的实际采购中发现，这些中标的药品并非全能采购到。
第四中心医院药剂科主任李昌军曾多次参与了天津市药品集中采购的评标工作。据他介绍，天津市的药品招标过程是这样的：首先，天津市联席办公室组织相关会议，确定本年度集中采购程序，然后通过中介机构，也就是政府采购中心，将药品招标的通知发放到各个药品厂家，各厂家将自己生产的药品名称、规格等相关材料递送政府采购中心。接下来，会从专家库中随机选择一部分专家对药品进行评审打分。李主任说，专家对药品打分分为主观分和客观分两部分，其中，主观分就是专家本人根据对该药品曾经使用情况和质量情况等，给出一个分数。占大部分比例的是客观分，因为有明确的标准、细则，所以既公平又公正。还有一项过程则是评标、议标，对于同一个品种有多家企业生产的进行评标，对于同一个品种不够三家企业生产的进行议标。“议标主要是针对价格较高的药品，对于廉价药品，基本上就不压价了，也是怕价格太低厂商不供货。”李主任说，但即使这样，每年都会存在企业药品中标但无法保证供货的情况。根据近年来的统计看，天津市每年约有10种廉价药品不好采购，也就是虽然中标了，但药品企业无法保证供货的现象。
■ 医生说法
要说疗效，很多廉价药其实挺好的
临床医生表示，廉价药中的一些“老药”因为毒副作用大、效果差被逐渐淘汰，但有相当一部分廉价药的效果是很好的。廉价的青霉素对感染性疾病很有效；强心剂西地兰价格便宜，毒副作用小，而且还可以治疗心颤等疾病。
被打入“冷宫” 廉价药错在“便宜”？
廉价药为何在市场上越来越少？对于这个问题，医院和药厂给出看似针锋相对却又默契十足的回应，药厂说，医生不愿意用，廉价药没市场；医院说，药厂没利润，不愿意生产。正是在这种你也不情愿我也不情愿的默契中，廉价药成了不受待见的药品，被医院和药厂打入了“冷宫”，而它最大的错误竟是在于“太便宜”。
■ 医院
没有“操作空间”，药厂不给我们供货
“有媒体报道，廉价药越来越少都是医院的责任，我觉得这样说太片面。”李主任表示，公立医院与药品零售企业相比，公立医院把持着全国八成左右的药品销售终端，药品零售企业占两成。所以说，面对众多药厂和经销商，医院处于买方垄断地位。但是，就目前各大公立医院来看，都在压缩药品的收入，医院更希望的是提高临床治疗的收入。
此外，如今医生的收入，无论是基本工资还是奖金，都与开多少药没有关系。而对于开药过多的医生，还将有措施进行调查。以第四中心医院为例，为使住院部药品比例控制在合理范围内，该院充分发挥药事管理委员会和临床药师的作用，对不合理用药的情况随时督查、点评、整改、通报，对使用较多的前五位药品采取削尖措施。同时，又将目标转向了门诊，将药品比例考核到每名有处方权的医生，力争尽快将指标控制在卫生局下达的指标内，努力使收入结构趋于合理。
“我们最近一直和厂家沟通，希望买到硝酸甘油，但是中标的企业却无法供货。”李主任说，现在找不到廉价药，与药品生产企业不生产或缺货有关。当然，不生产廉价药也和市场是相关的，药品价格过低，“可操作”的空间小，也是药品生产企业、经销商，甚至医生抛弃廉价药的原因。
就此问题，记者也采访了本市其他三甲医院的部分医生，他们表示，不排除医生开药可以拿回扣也是导致廉价药没市场的原因。
■ 药厂
没有“利润空间”，这类药品没有市场
为什么药品生产企业对于廉价药的供货这么困难呢？利润是很重要的原因。石药集团相关负责人介绍，该企业共有600多个品规的药品，其中90余个品规属于基本药物目录，如阿莫西林等药品，基本都是亏损或微利生产的。从产业链的角度考虑，他们仍然低利润坚持做下去。但是，这种低利润经营并非所有企业都能承受。
在采访几家药企中了解到，利润低甚至亏损是廉价药逐渐消失的原因之一，大的企业中其他药品的利润可以冲抵基本药品经营的亏损，而小型药品生产企业则找不到这种“平衡”；其次，从终端销售情况看，由于“以药养医”的通病，医院对廉价药的态度也比较“冷淡”；第三，从医生角度看，廉价药不可能收到回扣。因此，每次国家要求药品降价，总会出现一部分廉价药“降价死”，逐渐从市场消失。
纵深
医疗体制改革是唯一出路
医院执行基本药物目录
“归根结底，这是医疗体制的问题。”李主任表示。他认为，基本药物目录应该在一级、二级、三级医院同步执行。就目前的情况看，来三级医院看病的患者，不一定都得用非基本药物治疗。
据了解，卫生部今年要求在全国60%的基层医疗卫生机构使用基本药物。同时，卫生部在大力推进基本药物的集中采购，要求基层规范医疗卫生机构配备使用基本药物制度，保证群众就医用药负担降低。此外，卫生部也在加强临床路径的制定，目的是对某种疾病从诊断、治疗、用药方面实行规范化管理。通过医改各项工作逐步落实，通过临床路径的逐步实施，医生用药也会得到逐步规范。
给基本药物价格“保护”
此外，针对廉价药“降价死”的问题，就目前来看，国家已经开始重视这一点，最近的降价对基本药物采取的是“保护”的态度，也就是不给基本药物再降价了。
逐步取消“以药养医”
根据医改规定，要把三个渠道变成两个渠道，即逐步取消药品加成收入的渠道。据了解，目前天津社区卫生服务机构已实现药品“零差率”，取消“以药养医”现状。对于商业贿赂现象，卫生部也出台一些措施，如监控医生处方等。